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Ricardo Garcia MónacoIntervenciones Terapéuticas
Tratamiento endovascular de la trombosis venosa de miembro superior relacionada al esfuerzo

Síndrome del operculo toracico o síndrome de Paget-Schröetter


Introducción:

Es la trombosis de las venas centrales (axilares y/o subclavias) de uno de los miembros superiores. En general se produce después del ejercicio del hombro.
Se debe a la compresión crónica de la vena subclavia en su entrada en el tórax. La vena puede ser comprimida por varias estructuras, en general un músculo y la primera costilla o una costilla supernumeraria.
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Esquema que muestra como la vena subclavia pasa a través de músculos del cuello y en relación con la primer costilla.

¿Que síntomas presenta el paciente?


La trombosis de las venas del brazo desencadena edema que puede ser localizado al brazo o extenderse hasta el antebrazo. Se observa generalmente en hombre jóvenes y esta frecuentemente antecedido de un ejercicio inhabitual y más prolongado de lo habitual.
En sus formas crónicas, puede disminuir el edema pero aparecen venas superficiales que se observan a simple vista en e hombro. Estas venas se desarrollan para intentar suplir la obstrucción de las venas principales.
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La imagen muestra asimetría del brazo derecho por trombosis y edema. Flechas muestran circulación colateral secundaria a la trombosis de la vena subclavia. (venas dilatadas)

¿Como se diagnostica?


La sospecha es clínica, pero para confirmar el diagnóstico deben realizarse estudios por imágenes. En primer lugar se realiza una ecografía doppler.

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En algunos casos debe realizarse una flebografía, estudio que se realiza mediante la inyección de una sustancia de contraste en una vena del dorso de la mano.

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Imagen de flebografia digital donde se aprecia claramente la presencia de trombos. (fecha)

Una vez diagnosticado el síndrome, debe realizarse una resonancia magnética para determinar que estructura o estructuras comprime la vena. Una radiografía simple puede ser útil para descartar una costilla aberrante.

¿Como se trata?

El objetivo inicial es restaurar lo antes posible la permeabilidad de las venas ocluidas, esto se realiza mediante la introducción de catéteres que son capaces de “aspirar” los trombos dentro de las venas (Tromboaspiración). En algunos casos se debe administrar una sustancia capaz de disolver los trombos, esta medicación se llama trombolítico y es introducida directamente dentro del trombo a través de un catéter. Ambas técnicas se realizan a través de una punción de una vena del brazo. Una vez restaurada la permeabilidad, se debe dilatar la vena que se encuentra disminuida de calibre. Esto se realiza utilizando un catéter que posee un globo o balón para realizar una dilatación o angioplastía.

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Fig. 1 Balones de angioplastía con los que se dilatan las venas.
 
Fig. 2 stent autoexpandible que se colocan en las venas que presentan estrecheces que no se resuelven con la angioplastía.

Una vez restaurada la permeabilidad de la vena debe tratarse la causa inicial, la que causo la lesión de la vena.
En general el tratamiento endovascular con angioplastía y eventualmente la colocación de un stent son resolutivos. Para aquellos casos en donde existe recurrencia de los síntomas se debe operar para lo cual se saca la primera costilla y se resuelve el problema pero no siempre es necesario.
Solo en aquellos casos en donde el paciente debe continuar haciendo el ejercicio que causó la trombosis (profesionales como pintores o deportistas) , solo ahí está indicada su extracción.
 
 

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Ricardo Mónaco
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